■ 초지법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2012.12.11>
손실보상(청구ㆍ조정) 신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기한	90일
신청인	성명	생년월일
주소 (전화번호 )
손실내역	조 사 자
조사 기간
손실 장소
손실 면적
손실 상황
손실액
청구액
조정요망 사항
「초지법 시행령」 제9조제1항(제3항)에 따라 손실보상(조정)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	손실액 산출내역 및 이를 증빙할 수 있는 서류	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리절차
신청인	처리기관
시장ㆍ군수 또는 자치구의 구청장	시ㆍ도지사
신청서 작성			▶	민원봉사실 접수
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민원봉사실(축산과) 접수
검토ㆍ협의
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검토ㆍ조정 조정안작성 (관계기관ㆍ신청인협의)
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결재
결과 통보
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조정결과 통보
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결재
조정결과 통보
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