■ 초지법 시행규칙 [별지 제14호의3서식] <개정 2020. 6. 11.>

대체초지조성비 부과내역 통지서

초지전용(허가ㆍ신고ㆍ협의)번호 제     호

허가ㆍ신고ㆍ협의일

년      월      일

납부의무자

(초지 전용자)

성명

생년월일

주소

(전화번호:                        )

초 지

전 용

내 역

소 재 지

시ㆍ도    시ㆍ군ㆍ구    읍ㆍ면ㆍ리ㆍ동    번지 외   필지

초지조성

연    도

년

조성 방법 및 면적

(경운ㆍ불경운ㆍ임간)

㎡

전용면적

㎡

전용 기간

전용목적

전용(허가ㆍ신고ㆍ협의)청

대체초지

조성비

부과내역

부과금액

금                               원정(￦                         원)

산출내역

납부방법

[     ]일시 납부           [     ]분할 납부    ※ 해당 란에 √표시

신고납부

신    고

납부기한

년          월          일

신고납부

신청확인

신청인 :                        (서명 또는 인)

납부기간

연장승인 여부

승인기한(           년          월          일)  ※ 승인서 별첨

「초지법 시행령」 제16조의2제2항의 규정에 의하여 위와 같이 초지전용(허가ㆍ신고ㆍ협의)에 따른 대체초지조성비 내역을 알려드립니다.

년      월      일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

농협경제지주회사 대표이사 귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]