■ 초지법 시행규칙 [별지 제14호의4서식] <개정 2020. 6. 11.>

대체초지조성비 내역확인서

초지전용(허가ㆍ신고ㆍ협의)번호

제      호

허가ㆍ신고ㆍ협의일

년     월     일

납부

의무자

(초지

전용자)

성명

생년월일

주소

(전화번호:                        )

초 지

전 용

내 역

소 재 지

시ㆍ도  시ㆍ군ㆍ구  읍ㆍ면ㆍ리ㆍ동   번지외   필지

초지조성

연    도

년

조성방법 및 면적

(경운ㆍ불경운ㆍ임간)

㎡

전용 면적

㎡

전용기간

전용 목적

전용(허가ㆍ신고ㆍ협의)청

대체초지

조성비

부과내역 등

부과 금액

금                                원정(￦                         원)

산출 내역

신고납부

신 청 인

(서명 또는 인)

납부장소

신고납부

기    한

년           월           일

「초지법 시행령」 제16조의2제4항에 따라 대체초지조성비 신고납부 신청에 대하여 위와 같이 확인합니다.

년      월      일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

주 : 수납기관은 신고납부 기한이 지난 대체초지조성비를 수납할 수 없습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]