■ 초지법 시행규칙 [별지 제14호의11서식] <신설 2020. 6. 11.>
초지전용 용도변경 승인신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.								(앞 쪽)
접수번호					접수일시	처리기간			10일
신청인		성명(명칭)				생년월일(법인등록번호)
		주소 (전화번호: )
허 가ㆍ신 고ㆍ 협 의 번 호						허 가ㆍ신 고ㆍ 협 의 일 자
용도 변경 신청 내역	초지 소재지			번지 외 필지
	구분			용도변경 전(초지전용)		용도변경 이후
	용도(목적)
	면적(㎡)
「초지법」 제23조의3제1항, 같은 법 시행규칙 제15조의9에 따라 초지에서 전용한 토지를 다른 목적으로 사용하기 위해 위와 같이 용도변경 승인을 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류			1. 사업계획서 2. 인근 초지 또는 농지에 대한 피해방지계획서 3. 폐지되는 인근 도로 등에 대한 대체시설의 설치계획서							수수료 없음
※ 용도변경하려는 토지의 명세는 뒤쪽에 기재하여 주시기 바랍니다. 210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
승인신청 대상 토지의 지번별 용도변경명세
소 재 지				지번			지목			면적 (㎡)		용도변경 전 (초지전용)					용도변경 이후
시ㆍ군		읍ㆍ면	리ㆍ동									용도		면적(㎡)			용도	면적(㎡)
처리절차
※ 이 승인신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인											처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)
	신청서 작성
													▼
													접 수
													▼
													검 토
													▼
	승인서 발급							◀					결 정