■ 초지법 시행규칙 [별지 제14호의13서식] <신설 2020. 6. 11.>

초지전용 용도변경 승인서

승 인 번 호

제	호

신 청 인

성명(명칭)

생년월일

(법인등록번호)

주소

허가ㆍ신고ㆍ협의번호

허가ㆍ신고ㆍ협의일자

용도변경승인내역

초 지  소 재 지

번지 외     필지

구분

용도변경 전

(초지전용)

용도변경 이후

용도(목적)

면적(㎡)

승인토지의 지번별 내역

소  재  지

지 번

지 목

면적

(㎡)

용도변경 전

(초지전용)

용도변경 이후

시ㆍ군

읍ㆍ면

리ㆍ동

용도

면적(㎡)

용도

면적(㎡)

「초지법」 제23조의3제1항, 같은 법 시행규칙 제15조의9에 따라 초지에서 전용한 토지를 다른 목적으로 사용하기 위한 용도변경을 위와 같이 승인합니다.

년       월       일

시장ㆍ군수ㆍ구청	장 직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]