[별지 제21호서식]
환지계획서																				일련번호
성명						생년월일						주소
종전 토지								환지								소유권 외 권리 등의 목적 부분			청산금		비고
동ㆍ리	지번		지목		면적	등급	평정가격	동ㆍ리	지번	지목	면적		등급		평정가격	종류별	범위	부호	징수액
			공부	실제	권리면적		권리 가격												지급액
					㎡		원				㎡				원		㎡		원
					㎡		원												원
계
297㎜×210㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]