[별지 제23호서식]
					실경작지 조서
											쪽
지구
토지 소재			지번	공부			실제		토지 소유자			환지계획서 번호	비고
시ㆍ군	읍ㆍ면	동ㆍ리		지목		면적	지목	면적	성명	주소
						㎡		㎡
위 토지는 공부상 지목은 구거, 도로, 하천, 제방 및 유지이지만 위와 같이 실제 경작하고 있는 토지임을 확인합니다. 년 월 일 사업시행자: ꃡ
297㎜×210㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]