[별지 제28호서식]
					창설환지 토지 조서(유상ㆍ무상)
지구
									쪽
토지 소재			지번	지목	면적	등급	평정가격	창설환지 취득자		환지계획서 번호	비고
시ㆍ군	읍ㆍ면	동ㆍ리
					㎡		원
합계
297㎜×210㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]