■ 농어촌정비법 시행규칙 [별지 제32호서식] <개정 2012.12.11>
비농경지 환지지정														[ ] 신청서 [ ] 동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.									(앞쪽)
접수번호						접수일										처리기간 120일
토지명세
종전 토지								예정지										소유권 외의 권리 및 처분제한
동ㆍ리	지번			지목	면적		용도	동ㆍ리				지번 또는 위치			지목		면적	권리명		대상
																				면적			금액
					㎡												㎡			㎡			원
계
토지 소유자				성명													생년월일
				주소													전화번호
「농어촌정비법」 제25조제5항 단서 및 제34조제5항에 따라 위와 같이 종전 토지의 용도와 다른 환지로 지정받을 것을 신청(동의)합니다.													소유권 외의 권리 및 처분제한권자
													위의 신청(동의)사항에 대하여 동의합니다.
년 월 일													년 월 일
신청(동의)인			(서명 또는 인)										성 명 (대표자) 주 소			(서명 또는 인)
농업생산기반 정비사업 시행자										귀하
첨부서류		없음																			수수료
																					없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
다른 용도 환지지정 신청(동의) 안내
제출 및 처리기관		국가ㆍ지방자치단체, 한국농어촌공사, 토지 소유자
근거 법조문		○「농어촌정비법」 제25조(환지계획) ⑤ 농업생산기반 정비사업 시행에 따른 환지는 농경지로 지정함을 원칙으로 한다. 다만, 생활환경정비사업 병행 시 토지 소유자가 신청하거나 동의할 경우에는 비농경지로 지정할 수 있다. ○「농어촌정비법」 제34조(특정 용도의 창설환지 등) ⑤ 환지계획 구역에 농경지 외의 특정 용도로 이용하는 종전의 토지가 있는 경우에는 그 사업계획에서 정하여진 농경지 외의 특정 용도 구역에 그 용도가 보장될 수 있도록 지정하여야 한다. 다만, 토지 소유자가 동의한 경우에는 그러하지 아니하다.
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					경유기관		처리기관 (농업생산기반 정비사업 시행자)
	신청서 작성							▶	접수
					제출
									▼
									검토
									▼
									확정
	통보
			◀
									▼
									환지계획 반영