■ 농어촌정비법 시행규칙 [별지 제35호서식] <개정 2013.3.24>
환지계획 인가신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일
사업지구명	지구
사업시행확정 승인번호 및 연월일	승인번호 호 [ 년 월 일]
준공 연월일	년 월 일
준공면적	㎡ [ ha]
종전 토지 총면적	㎡ [ 필지]
환지 토지 총면적	㎡ [ 필지]
종전 토지 소유자	총 명
환지 교부받은 자	총 명
환지사	성명	(서명 또는 인)	자격증번호 제 호
「농어촌정비법」 제26조제5항에 따라 위와 같이 환지계획을 인가해 줄 것을 신청합니다.
년 월 일
사업시행자	(서명 또는 인)
농림축산식품부장관, 시ㆍ도지사	귀하
첨부서류 : 뒤쪽 참조
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	첨부서류확인 및 검토	□	결정	□	고 시
	사업시행자			농림축산식품부 또는 시ㆍ도			농림축산식품부 또는 시ㆍ도			농림축산식품부 또는 시ㆍ도			농림축산식품부 또는 시ㆍ도
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류 목록
구분	제목	부수	구분	제 목	부수
1	환지 총계표	1	8	환지계획 동의서	1
2	환지계획 일람표	1	9	확정도(축척 1천분의 1)	1
3	환지계획서	1	10	종전도(축척 1천200분의 1 또는 1천분의 1)	1
4	평정가격표	1	11	국공유지 무상양여 증서 사본	1
5	실경작지 조서	1	12	국공유지 무상증여 증서 사본	1
6	종전 토지 원부	1	13	행정구역 변경 조서와 도면(축척 1천200분의 1 또는 1천분의 1)	1
7	환지 토지 원부	1