■ 농어촌정비법 시행규칙[별지 제41호서식] <개정 2017. 12. 29.>
환지사자격증 재발급신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.						(앞쪽)
접수번호			접수일			발급일			처리기간 7일
신청인			성명						생년월일
			주소						전화번호
자격증 취득 연월일			년 월 일						자격증번호
현 근무처
재발급 사유			[ ]분실 [ ]기재사항 변경 [ ]훼손
「농어촌정비법 시행규칙」 제24조제4항에 따라 환지사자격증 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
농림축산식품부장관					귀하
신청인 첨부서류	1. 분실 사유서(잃어버려 재발급을 신청하는 경우만 해당합니다) 1부 2. 환지사자격증(못 쓰게 되어 재발급을 신청하는 경우만 해당합니다)										수수료 (수입인지) 1,000원
담당 공무원 확인사항	주민등록표 초본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
				신청인						(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
환지사자격증 재발급 신청 안내
제출 및 처리기관		농림축산식품부
근거 법조문		○「농어촌정비법 시행규칙」 제24조(합격자 결정과 자격증의 발급 등) ① ～ ③ (생 략) ④ 영 제39조제2항에 따라 환지사자격증을 재발급받으려는 사람은 별지 제41호서식의 환지사자격증 재발급신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 농림축산식품부장관에게 제출하여야 한다. 1. 분실 사유서(잃어버려 재발급을 신청하는 경우만 해당한다) 2. 환지사자격증(못 쓰게 되어 재발급을 신청하는 경우만 해당한다) ⑤ 제4항에 따라 환지사자격증 재발급신청서를 제출받은 농림축산식품부장관은 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 초본을 확인하여야 한다. 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하면 주민등록표 초본을 첨부하게 하여야 한다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관 농림축산식품부
	신청서					▶	접수
					제출
	▲
			발급
							▼
							확인
							▼
							결재

분실 사유서 분실사유: 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 농림축산식품부장관 귀하
	210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]