■ 농어촌정비법 시행규칙 [별지 제47호서식] <개정 2012.12.11>
환지 부지정							[ ] 신청서 [ ] 동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.									(앞쪽)
접수번호						접수일				처리기간 120일
토지 명세	종 전 토 지									신 청 사 항
	동ㆍ리			지 번		지 목		면 적(㎡)		환지 부지정 또는 특별히 줄이는 면적 (㎡)
	계
토지 소유자		성 명								생년월일
		주 소								전화번호
「농어촌정비법」제35조 제1항에 따라 위와 같이 환지를 지정받지 않거나 면적을 특별히 줄여서 지정받을 것을 신청(동의)합니다.								소유권 외의 권리 및 처분제한권자
								위의 신청(동의)사항에 대하여 동의 합니다.
년 월 일								년 월 일
신청(동의)인					(서명 또는 인)			성 명			(서명 또는 인)
농업생산기반 정비사업 시행자 귀하								(대표자)
								주 소
첨부서류			없음									수수료
												없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
환지 부지정 신청(동의) 안내
제출 및 처리기관		국가, 지방자치단체, 한국농어촌공사, 토지 소유자
근거법규		○「농어촌정비법」 제35조(환지 부지정 등에 대한 특례) ① 환지계획을 정할 때 종전 토지 소유자가 신청하거나 동의하는 경우에는 그 신청하거나 동의한 종전 토지에 대하여는 제25조 제6항에 따른 범위를 초과하여 환지를 지정하거나 환지를 지정하지 아니하고 금전으로 청산할 수 있다. 이 경우 금액을 지급하고 징수하는 방법 및 시기를 그 환지계획에서 정하여야 한다. ②ㆍ③ (생 략)
처 리 절 차
이 신청서(동의서)는 아래와 같이 처리됩니다.
신청(동의)인						경유기관		처리기관 (국가, 지방자치단체, 한국농어촌공사, 토지 소유자)
	신청서(동의서 작성								▶	접수
						제출
										▼
										검토
	통보서			◀
										확정
						통보
										▼
										환지계획 반영