[별지 제51호서식]
일시 이용지 지정계획서														일련번호
지구
성명					생년월일							주소
종전 토지										일시 이용지							소유권외의 권리 및 처분제한	증감 면적		비고
동ㆍ리	지번		지목			면적			권리면적	동ㆍ리	지번		지목		면적			증	감
			공부	실제		전체		지구내
						㎡		㎡	㎡						㎡			㎡	㎡
계
297㎜×210㎜[(보존용지(1종) 70g/-㎡]