[별지 제53호서식]
일시 이용지 지정 조서
지구		토지 소재지:			쪽
지번	지목		면적	토지 소유자				지정 계획서번호	비고
				성명		생년월일	주소
			㎡
297㎜×210㎜[(보존용지(1종) 70g/-㎡]