■ 농어촌정비법 시행규칙 [별지 제55호서식] <개정 2012.12.11>
동ㆍ리 경계선 변경신청서
접수번호	접수일
사 업 지 구 명
소 재 지
사 업 종 목
사업시행확정승인 번호 및 연월일	승인번호	년 월 일
사 업 시 행 자
법 적 근 거	「농어촌정비법 시행령」 제47조
농업생산기반 정비사업 시행 결과 동(리) 경계변경의 필요가 있기에 경계변경을 신청합니다.
년 월 일
신 청 인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 행정구역 변경조서 1부 2. 행정구역 변경 지번별 조서 1부 3. 행정구역 변경도 1부	수수료 없 음
처리절차
농업생산기반 정비사업으로 인하여 환지된 토지 1필지의 구역이 2개 이상의 동 또는 리에 걸치는 경우
	신청서 작성	□	접 수	□	첨부서류 확인 및 검토	□	결정	□	결과 통지
	신청인			시ㆍ군ㆍ구			시ㆍ군ㆍ구			시ㆍ군ㆍ구			시ㆍ군ㆍ구
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]