■ 농어촌정비법 시행규칙 [별지 제58호서식] <개정 2017. 12. 29.>
교환ㆍ분할ㆍ합병계획 인가신청서
						(앞쪽)
접수번호				접수일자					처리기간			20일
신 청 인	기관명(성명)							전화번호
	소재지(주소)
대 상	농 지		㎡					목 적
	농지 외의 토지		㎡
	농업용시설과 물의 사용에 관한 편리
사 업 개 요	지 구 명							위 치
	필 지 수							면 적	㎡
	이해관계인 수		종전 토지소유자		명			교환ㆍ분할ㆍ합병 결정 토지소유자			명
청 산 예 상 액	징 수		총 명 원
	지 급		총 명 원
「농어촌정비법」제43조제2항 및 같은 법 시행규칙 제36조에 따라 위와 같이 교환ㆍ분할ㆍ합병계획의 인가를 신청합니다.
							년 월 일
							신청인			(서명 또는 인)
시ㆍ도지사		귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류
1. 교환ㆍ분할ㆍ합병계획서(「농어촌정비법 시행규칙」 별지 제59호 서식) 2. 교환ㆍ분할ㆍ합병계획 동의서(「농어촌정비법 시행규칙」 별지 제60호 서식) 3. 교환ㆍ분할ㆍ합병계획도 4. 교환ㆍ분할ㆍ합병계획 협의 완료 증명서(「농어촌정비법 시행규칙」 별지 제61호 서식) : 둘 이상의 시ㆍ군ㆍ구의 경계에 걸치는 경우만 해당합니다. 다만, 농업생산기반 정비사업 시행자가 한국농어촌공사인 경우에는 제출하지 않습니다. 5. 교환ㆍ분할ㆍ합병 토지평정 가격표(「농어촌정비법 시행규칙」 별지 제62호 서식) 6. 교환ㆍ분할ㆍ합병계획 일람표(「농어촌정비법 시행규칙」 별지 제63호 서식) 7. 교환ㆍ분할ㆍ합병계획 총계표(「농어촌정비법 시행규칙」 별지 제64호 서식) 8. 교환ㆍ분할ㆍ합병계획 대상(예정)토지의 일람표(「농어촌정비법 시행규칙」 별지 제65호 서식)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관 (시ㆍ도)
	신청서						▶	접수
								▼
								검토ㆍ확인
								▼
								결정
								▼
								인가서 작성
	인가서		◀
					발급