[별지 제59호서식]
제 호
교환ㆍ분할ㆍ합병계획서
1. 종전 토지 소유자
성명					주소													목적
2. 교환ㆍ분할ㆍ합병계획의 내용
교환ㆍ분할ㆍ합병 대상 종전 토지								교환ㆍ분할ㆍ합병 결정 토지											증감(△)				처분제한사유
소재지			지번	지목	면적(㎡)	등급	평정가격(원)	소재지			지번	지목	면적(㎡)	등급	평정가격(원)	토지소유자			면적 증감 ㎡		정산금 (원)
시군	읍면	동리						시군	읍면	동리						성명	주소		증가	감소	징수	지급
364㎜×257㎜[보존용지(1종) 70g/-㎡]