■ 농어촌정비법 시행규칙 [별지 제66호서식] <개정 2012.12.11>

교환ㆍ분할ㆍ합병계획 인가서

신청인

기관명(성명)

소재지(주소)

교환ㆍ분할ㆍ합병 개요

지구명

위치

면적

종전 토지

필지수

필

결정 토지

필지수

필

면적

㎡

면적

㎡

이해관계인수

종전 토지소유자

명

결정 토지소유자

명

청산금액

징수

금액

원

지급

금액

원

「농어촌정비법」 제43조제2항에 따라 교환ㆍ분할ㆍ합병계획을 인가합니다.

년        월        일

시ㆍ도지사	직인

210㎜×297㎜[백상지 120g/㎡]