■ 농어촌정비법 시행규칙 [별지 제67호서식] <개정 2012.12.11>
마을정비조합 설립 추진위원회 승인신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호			접수일	처리기간 30일
사업구분	[ ]농어촌마을 건설사업(「농어촌정비법」 제2조제10호가목) [ ]농어촌마을 재개발사업 (「농어촌정비법」 제2조제10호나목)
신청인	추진위원회의 명칭 마을정비조합 설립 추진위원회 (가칭)
대표자	성명	생년월일
주소	전화번호
추진위원회 설립명세	설립목적 사업 시행을 위한 조합설립
주된 사무소의 소재지	전화번호
사업시행 예정구역	구역 명칭	구역 면적 (㎡)
위치
동의사항	토지등 소유자 수	(토지소유자 : 명) (건축물소유자 : 명) (지상권자 : 명)	동의율 % (동의자 수/토지등 소유자 수)
「농어촌정비법」 제57조제2항 및 같은 법 시행규칙 제40조에 따라 위와 같이 마을정비조합 설립 추진위원회의 설립 승인을 신청합니다.
년 월 일
신 청 인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 사업 대상 지역의 토지 및 건축물 소유자와 지상권자의 명부 및 동의서 2. 위원장 및 위원의 주소 및 성명	수수료
없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관 : 시 ㆍ 군 ㆍ 구(담당부서)
	신청서 작성				제출					▶	접수
											▼
											검토
											▼
	통 지		◀								승인