■ 농어촌정비법 시행규칙 [별지 제68호서식] <개정 2012.12.11>
마을정비조합	[ ] 설립 [ ] 변경 [ ] 해산	인가신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호			접수일	처리기간 30일
사업구분	[ ]농어촌마을 건설사업(「농어촌정비법」 제2조제10호가목 [ ]농어촌마을 재개발사업 (「농어촌정비법」 제2조제10호나목
신청인	조합명 마을정비조합(가칭)
대표자	성명	생년월일
주소	전화번호
조합설립 명세	설립목적 농어촌마을 건설(재개발)사업의 시행
주된 사무소의 소재지	전화번호
사업예정구역	구역명칭 구역	구역면적 (㎡)
위치
조합원 수 명	사업시행인가 신청예정시기	구역 지정 고시일( 년 월 일)부터 ( )이내
건설 예정 세대
동의사항	토지등 소유자 수	명 (토지소유자 : 명) (건축물소유자 : 명) (지상권자 : 명)	동의율	% (동의자 수/토지등 소유자 수)
「농어촌정비법」 제57조, 같은 법 시행령 제54조 및 같은 법 시행규칙 제41조에 따라 위와 같이 마을정비조합 설립(변경, 해산)인가를 신청합니다.
년 월 일
신 청 인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류
구 분	신청인(대표자) 제출서류						담당 공무원 확인사항									수수료 없음
설립인가의 경우	1. 창립총회의 회의록 2. 조합장 선출동의서 3. 조합원 전원이 자필로 연명한 조합규약 4. 조합원 명부 5. 사업계획서 6. 조합원 자격이 있는 사람임을 확인하는 서류						조합원의 주민등록등본
변경인가의 경우	변경의 내용을 증명하는 서류						없음
해산인가의 경우	조합원의 동의를 받은 정산서						없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관 : 시 ㆍ 군 ㆍ 구(담당부서)
		신청서 작성				제출						▶	접수
													▼
													검토
													▼
		통 지		◀									인가