■ 농어촌정비법 시행규칙 [별지 제75호서식] <개정 2022. 1. 20.>
농어촌민박사업자 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호				접수일				처리기간	10일
소유자	성명	생년월일
주소	전화번호
신고인	성명	생년월일	주민등록 전입일
주소	전화번호
민박 소재지	민박 명칭
대지 면적 ㎡	용도지역(지구)	하수처리구역 여부 [ ] 구역 내 [ ] 구역 외
주택 연면적 ㎡	전체 방 수(면적) 개 ( ㎡)	객실 수(면적) 개( ㎡)
조식 제공 [ ] 제 공 [ ] 미 제 공
시 설	건물형태 [ ] 단 독 [ ] 다가구	주택 내 화장실 수	주택 내 취사시설 수
식 수 [ ] 상수도 [ ] 지하수 [ ] 기 타	화장실 [ ] 수세식 [ ] 재래식
오수처리시설 용량: ㎥/일 설치연도:
단독정화조 용량: 인용/일 설치연도:
난방시설 총 대 [ ]가스 [ ]기름 [ ]화목(나무) [ ]연탄 [ ]전기 [ ]기타
소방시설 소화기: 대 단독경보형 감지기: 대 자동확산소화기: 대 휴대용 비상조명등: 대 피난구유도등: 개 유도표지: 개 완강기: 대
조식제공시설 냉장고: 대 조리ㆍ세척시설: [ ] 설치 [ ] 미설치 환기시설: [ ] 설치 [ ] 미설치 급수 시설: [ ] 수돗물 [ ] 지하수
난방시설 및 화기취급처 안전시설 가스누설경보기: 대 일산화탄소 경보기: 대
「농어촌정비법」 제86조제1항 및 같은 법 시행규칙 제49조제1항에 따라 위와 같이 농어촌민박사업자 신고서를 제출합니다.
년 월 일
신 고 인(대표자)	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
신고인(대표자) 첨부서류	1. 주택임대차계약서 사본 등 사용권을 증명할 수 있는 서류(신고인이 주택의 소유자가 아닌 경우로 한정하고, 전자문서로 된 것을 포함합니다) 2. 「먹는물관리법」에 따른 먹는물 수질검사기관이 발행한 최근 2년 이내 먹는물 수질검사성적서 1부(조식을 제공하기 위해 수돗물이 아닌 지하수를 먹는물 또는 식품의 조리 등에 사용하는 경우로 한정합니다) 3. 상속인임을 증명하는 서류(농어촌민박사업에 이용되고 있는 주택을 상속받은 자가 농어촌민박사업자로 신고하려는 경우로 한정하며, 가족관계등록전산정보만으로 상속인임을 확인할 수 있는 경우는 제외합니다)	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 신고를 할 경우 다음 각 목의 서류 가. 주민등록표 초본 나. 가족관계증명서 다. 건축물대장 및 건물등기사항증명서 2. 변경신고를 할 경우 신고인의 주민등록표 초본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 주민등록표 초본 및 가족관계증명서를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신고인			(서명 또는 인)
처 리 절 차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인	처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)
	신고서			▶	접수
		▼
검토ㆍ확인
▼
결정
▼
신고확인증 작성
	신고확인증	◀
	발급