■ 농어촌정비법 시행규칙 [별지 제85호서식] <개정 2013.3.24>
국공유지를 대신할 토지 증여서
접수번호	접수일
사업지구명	지구
사업지구 소재지
사업 종목
사업 시행 확정 승인번호 및 연월일	승인번호 – 호 [ 년 월 일]
사업시행자		양여신고면적	㎡
위 표시 국공유지를 대신할 토지를 「농어촌정비법」 제112조제2항에 따라 국가 또는 지방자치단체에 증여하고자 신고합니다.
년 월 일
신고인(사업시행자)	(서명 또는 인)
농림축산식품부장관·해양수산부장관·지방자치단체장	귀하
첨부서류	1. 국공유지를 대신할 토지 증여지 조서(「농어촌정비법 시행규칙」 별지 제86호서식) 1부 2. 국공유지 무상 편입도(축척 1천분의 1) 또는 확정도(경지 정리의 경우에는 축척 1천분의 1, 설치사업의 경우에는 축척 3천분의 1)
처리절차
	증여서 작정	□	접수	□	첨부서류 확인 및 검토	□	결정	□	결과 통지
	신고인			농림축산식품부· 해양수산부 또는 지방자치단체			농림축산식품부· 해양수산부 또는 지방자치단체			농림축산식품부· 해양수산부 또는 지방자치단체			농림축산식품부· 해양수산부 또는 지방자치단체
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]