[별지 제4호서식] <개정 1983.8.31>
피질문자 동행조치 보고서
피질문자	성명				주민등록 번호
	주소 또는거소				직업
동행시각		. . . :
동행장소
질문시각		. . . : 부터 . . . : 까지
질문사항과 답변요지
질문완료후 조치사항
피질문자의 동행승낙표시		□	피질문자의답변 사항 승인 표시				□
위와 같이 동행 조치하였음을 보고합니다.. 년 월 일 보고자 소속 계급 성명 □
2106-367일 83.7.19 승인				190㎜×268㎜ (신문용지 54g/㎡)