■ 의무경찰대 설치 및 운영에 관한 법률 시행령 [별지 제5호서식] <개정 2015.11.20.>
[ ]부상자 [ ]질병자						치료신청서
부상 (질병) 자		소속
		계급					군번
		성명					주민등록번호
		주소
치료를 받으려는 의료 시설명
그 밖의 참고사항
「의무경찰대 설치 및 운영에 관한 법률 시행령」 제57조제1항에 따라 치료를 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 소속 계급 성명 □
(	장관 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수		)		귀하
						210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]