■ 의무경찰대 설치 및 운영에 관한 법률 시행령 [별지 제6호서식] <개정 2015.11.20.>

[ ]부상

[ ]질병

확인서

부상

(질병)

자

소속

계급

군번

성명

주민등록번호

주소

부상

(질병)

상태

발생장소

발생부위

발생경위

치료경위

그 밖의 참고사항

「의무경찰대 설치 및 운영에 관한 법률 시행령」 제57조제1항에 따라 위와 같이 사실을 확인합니다.

[ ]부상

[ ]질병

년          월          일

소속경찰기관장	직인

(

장관

시ㆍ도지사

시장ㆍ군수

)

귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]