■ 자살예방 및 생명존중문화 조성을 위한 법률 시행령 [별지 서식] <신설 2019. 7. 9.>
긴급구조대상자 개인정보 요청내역 관리대장
(앞쪽)
연번	① 요청자	② 요청일	③ 제공일	④ 요청목적	⑤ 요청대상자	⑥ 정보통신서비스 제공자 및 제공받은 자료
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

① 요청자: 개인정보를 요청하는 긴급구조기관 담당자의 소속, 직위 및 성명을 적습니다.

② 요청일: 긴급구조기관이 개인정보를 요청한 날짜를 적습니다.

③ 제공일: 긴급구조기관이 요청한 개인정보를 제공받은 날짜를 적습니다.

④ 요청목적: 「자살예방 및 생명존중문화 조성을 위한 법률」(이하 "법"이라 한다) 제19조의3제1항 각 호에 해당하는 사람 중 어떤 사람의 개인정보를 요청한 것인지 적습니다.

※ 법 제19조의3제1항제1호: 자살 의사 또는 계획을 표현한 사람

법 제19조의3제1항제2호: 자살동반자를 모집한 사람

법 제19조의3제1항제3호: 자살위해물건을 구매하거나 구매의사를 표현하는 등 자살을 실행할 것이 명백하다고 판단되는 사람

⑤ 요청대상자: 긴급구조기관이 개인정보를 요청한 대상자의 성명을 적습니다. 다만, 성명을 알 수 없는 경우 컴퓨터시스템이나 통신망의 아이디를 적을 수 있습니다.

⑥ 정보통신서비스 제공자 및 제공받은 자료: 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제3호에 따른 정보통신서비스 제공자 및 법 제19조의3제2항에 따른 자료에 해당하는 아래의 숫자를 적습니다.

※ 1. 긴급구조대상자의 성명, 2. 주민등록번호, 3. 주소, 4. 전화번호, 5. 아이디, 6. 전자우편주소, 7. 개인위치정보