■ 동의대 사건 희생자의 명예회복 및 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제5호서식]

보상금 수령 위임장

위임받은 사람

성명(한자)

주민등록번호

주소

전화번호

휴대전화번호

위임자와의 관계

「동의대 사건 희생자의 명예회복 및 보상에 관한 법률 시행령」 제9조제1항제3호에 따라 보상금의 신청 및 수령에 관한 모든 권한을 위 사람에게 위임합니다.

년      월      일

위임자

성명(한자)

□

주민등록번호

주소

전화번호

휴대전화번호

신청인과의 관계

확 인 서

위 위임자는

[  ]이민

중 임을 「동의대 사건 희생자의 명예회복

[  ]입원

[  ]교도소 수용

[  ]그 밖의 경우

및 보상에 관한 법률 시행령」 제9조제1항제3호에 따라 확인합니다.

년      월      일

확인기관의 장	직인

210㎜×297㎜[일반용지 70g/㎡(재활용품)]