■ 동의대 사건 희생자의 명예회복 및 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제6호서식]
보상금 결정서
(앞쪽)
접수번호 명예회복심의위 보상 제 호
희생자	성명(한자)
	주민등록번호
	등록기준지
	당시 주소
신청인 (2명 이상인 경우 별지에 작성)	성명(한자)
	주민등록번호
	주소
	전화번호	휴대전화번호
	희생자와의 관계
결정주문
지급액
※ 보상금 명세 및 결정 이유는 뒤쪽에 적습니다.
년 월 일
동의대 사건 희생자 명예회복 및 보상심의위원회 위원장				(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

		(뒤쪽)
보상금 명세	[ ]사망 보상금
	[ ]부상 보상금
	기존 보상 공제액
	지급액
결정 이유
동의대 사건의 보상 대상자 인정 여부
지급액 산출 결과