■ 동의대 사건 희생자의 명예회복 및 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제9호서식]
보상금 지급 청구서
접수번호 명예회복위 보상 제 호	결정일	처리기간 30일
희생자	성명(한자)
주민등록번호
등록기준지
당시 주소
결정주문
청구인 (2명 이상인 경우「동의대 사건 희생자의 명예회복 및 보상에 관한 법률 시행령」 별지 제4호 서식 사용)	성명(한자)
주민등록번호
주소
전화번호	휴대전화번호
희생자와의 관계
보상금 지급통장	은행명	예금주
계좌번호
동의대 사건 희생자 명예회복 및 보상심의위원회의 보상금 결정에 동의하고, 「동의대 사건 희생자의 명예회복 및 보상에 관한 법률」 제10조 및 같은 법 시행령 제11조제1항에 따라 위와 같이 보상금 지급을 청구합니다.
년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
동의대 사건 희생자 명예회복 및 보상심의위원회 귀하
청구인 제출서류	1. 보상금 결정서 정본 1부 2. 청구인의 인감증명서 1부 3. 유족 대표의 선정에 동의하는 유족들의 인감증명서(유족 대표를 선정한 경우에만 제출합니다) 각 1부 4. 보상금 수령에 대한 대리권을 증명하는 위임장, 위임자의 인감증명서 및 대리인의 인감증명서(대리인이 보상금을 받으려는 경우에만 제출합니다) 각 1부	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	청구인 및 대리인의 주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의	본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인 또는 대리인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않거나 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당 서류를 신청인 또는 대리인이 직접 제출해야 합니다.	[ ] 동의 [ ] 동의하지 않음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]