■ 동의대사건 희생자의 명예회복 및 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제10호서식]
재심의 신청서
재접수일		재접수번호			처리기간 60일
희생자	성명(한자)
	주민등록번호
	등록기준지
	당시 주소
신청인 (2명 이상인 경우「동의대사건 희생자의 명예회복 및 보상에 관한 법률 시행령」 별지 제4호 서식 사용)	성명(한자)
	주민등록번호
	주소
	전화번호		휴대전화번호
	희생자와의 관계
신청 사유
「동의대사건 희생자의 명예회복 및 보상에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제12조에 따라 명예회복위 보상 제 호 지급신청에 대한 년 월 일자 기각 결정 또는 보상금의 지급 결정에 대하여 재심의를 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표)						(서명 또는 인)
대리인						(서명 또는 인)
동의대 사건 희생자 명예회복 및 보상심의위원회 귀하
※ 첨부서류: 재심의 사유를 증명할 수 있는 자료 1부							수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]