■ 뇌연구 촉진법 시행령 [별지 제1호서식] <신설 2022. 6. 28.>
뇌은행 지정신청서
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접수번호		접수일		처리기간	30일
신청기관	기관명
법인등기번호	사업자등록번호
기관장 성명	전화번호
주소
뇌은행	부서명	전화번호
뇌은행의 장 성명
주소
「뇌연구 촉진법」 제15조의2제1항 및 같은 법 시행령 제16조의3제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(기관장)	(서명 또는 인)
과학기술정보통신부장관 귀하
첨부서류	1.「생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행령」 제16조제3항에 따른 허가증 사본 또는 「시체 해부 및 보존에 관한 법률 시행령」 제3조제4항에 따른 허가증 사본 2. 「뇌연구 촉진법 시행령」 제16조의2 각 호의 요건을 갖추었음을 증명하는 서류 3. 「생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙」 제5조제3항에 따른 기관생명윤리위원회 업무위탁 협약서 사본 또는 같은 규칙 제6조제3항에 따른 기관생명윤리위원회 등록증 사본 4. 보유 중인 뇌연구자원의 현황을 포함한 사업계획서 5. 「뇌연구 촉진법 시행령」 제16조의5 각 호의 지침 및 윤리강령 6. 그 밖에 「뇌연구 촉진법」 제15조의3제1항 각 호의 업무를 수행하기에 적합한 기관인지를 판단하기 위한 서류로서 과학기술정보통신부장관이 정하여 고시하는 서류
신청인(기관장)	(서명 또는 인)
처리 절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토 (현지 확인)	□	결 재	□	지정서 발급
신청인			처 리 기 관 (과학기술정보통신부)			처 리 기 관 (과학기술정보통신부)			처 리 기 관 (과학기술정보통신부)			처 리 기 관 (과학기술정보통신부)
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]