[별지 서식]				(앞쪽)
원산지증명서
1. 수출자(상사명, 주소 및 국가명) 2. 수입자(상사명, 주소 및 국가명)			번호: 최빈개발도상국 특혜 원산지증명서 (신고 및 증명겸용) 발급국가명: ※ 발급 시 뒤쪽 참조
3. 운송 수단 및 경로			4. 공용란
5. HS번호	6. 포장의 확인 및 번호	7. 포장의 개수ㆍ종류 및 품명	8. 원산지 기준(뒤쪽참조)		9. 총중량 또는 수량	10. 송장번호 및 날짜
11. 수출자의 신고 아래의 자는 위의 기재내용이 정확하며, 모든 물품이 (국가명)에서 생산되고, 「최빈개발도상국에 대한 특혜관세 공여 규정」에 따른 원산지규정에 합치됨을 신고합니다.			12. 증명 수출자의 신고를 심사한 결과, 그 신고가 정당하다는 것을 증명합니다.
작성지, 작성 연월일 및 서명권자의 서명			증명 발급지, 발급연월일, 증명 발급기관의 서명 및 소인
210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

1. 일반조건

최빈개발도상국의 수출품은 아래의 조건을 충족하여야 특혜관세를 적용받을 수 있습니다.

가. 대한민국의 「최빈개발도상국에 대한 특혜관세 공여 규정」에 따른 특혜품목이어야 합니다.

나. 대한민국의 「최빈개발도상국에 대한 특혜관세 공여 규정」 제5조에 따른 원산지규정을 충족하여야 하며, 운송되는 각 물품은 각각 원산지가 증명되어야 합니다.

다. 일반적으로 수출국에서 대한민국으로 직접 운송되어야 합니다. 다만, 다음의 경우에는 대한민국으로 직접 운송된 것으로 봅니다.

1) 지리적 또는 운송상의 이유로 비원산지를 단순 경유하는 경우 또는 비원산지의 보세구역에서 환적되었거나 일시적으로 장치되었음이 인정되는 경우

2) 박람회ㆍ전시회 등에 출품하기 위하여 비원산지로 수출되었다가 행사종료 후 대한민국으로 다시 수출되는 경우

2. 앞쪽 제8호란의 기재방법

특혜대상품목은 「최빈개발도상국에 대한 특혜관세 공여 규정」에 따른 원산지 규정을 충족하는 수출국의 완전생산품 또는 완전획득품(제5조제1항)과 부분생산품 또는 부분획득품(제5조제2항)입니다.

가. 완전생산품 또는 완적획득품은 제8호란에 A로 적습니다.

나. 부분생산품 또는 부분획득품은 제8호란에 B로 적되, B 뒤에는 비수출국가로부터 구입한 원재료 가격이나 원산지 미상의 원재료 가격을 수출품의 본선인도가격(FOB)에 대한 백분율로 적습니다.(예 : B 40%).