[별지 제3호서식] <개정 2006.6.30>
보상금등수령위임장
수임자	성명(한자)		( )	주민등록번호	-
주소
신청인과의 관계	의	전화번호
본인은 위사람에게 「5·18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률」 및 동시행령에 의한 본인의 보상금등의 신청 및 수령에 관한 일체의 권한을 위임합니다.
	년	월	일
위임자	성명	□	주민등록번호	-
주소
확인서
상기 위임자는		□이민		중에 있음을 「5·18민주화운동 관련자 보상
□입원
□교도소수용
□기타( )
등에 관한 법률 시행령」 제15조제3항에 의하여 확인한다.
	년	월	일
확인기관의 장 (직인)
21232-00311민 90.8.3 승인	210mm×297mm (인쇄용지(특급) 70g/㎡)