[별지 제6호서식] <개정 2023. 6. 29.>	(앞면)
보상결정서
접수번호	보심위	보상	제	호
관련자	성명(한자)		( )	주민등록번호	-
당시주소
신청인[2명 이상은 별지 제1호서식(마) 사용]	성명(한자)		( )	주민등록번호	-
주소
관련자	의	전화번호
주문
유족별지급액	재산상속인
금액 (율)
보상액내역 및 결정이유는 뒷면에 기재
202	년	월	일
5․18민주화운동관련자보상심의위원회
위원장	□	위원	□	위원	□
위원	□	위원	□	위원	□
위원	□	위원	□	위원	□
위원	□	위원	□	위원	□
위원	□	위원	□	위원	□
21232-00611일 90.8.3 승인	210mm×297mm (인쇄용지(특급) 70g/㎡)

(뒷면)
보상액내역	보상금	1. 일실(逸失)수익(사망․행불)
		2. 휴업보상(상이)
		3. 장해보상(상이)
	의료지원금	4. 향후치료비
		5. 간병비
		6. 보장구구입비
	생활지원금	7. 생활지원금
	합계
기지급생활안정자금
지급액
결정이유
[관련여부] [보상액산출]