■ 5ㆍ18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제8호의2서식] <개정 2023. 6. 29.>
재분류신체검사 및 보상금등 지급신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	60일
관련자	성명(한글) (한자)	생년월일
등록기준지	주소
판정 장해등급	장해등급 판정일자
신청 사유	상이 일자 년 월 일	당시 나이 세	①당시 직업
②상이 부위	③상이 내용
④당시 월수입	⑤요양으로 인한 수입손실기간	⑥요양으로 인한 수입손실금액
⑦향후 치료	치료 내용:	추정 치료비:
⑧간병	[ ] 필요	[ ] 불필요
⑨보장구	보장구 명칭 : 시가 : 내구연수 :
세부 신청 사유	필요 시 별지 작성
⑩ 신청인	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
관련자와의 관계 의	전화번호
「5ㆍ18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률」 제8조 및 제11조의2와 같은 법 시행령 제15조 및 제19조의2에 따라 재분류신체검사 및 검사결과에 따른 보상금([ ]휴업보상, [ ]장해보상), 의료지원금 ([ ]향후치료비, [ ]간병비, [ ]보장구 구입비) 및 생활지원금의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
5ㆍ18민주화운동관련자보상심의위원회위원장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류
신청인 제출서류	1. 보상금등 수령위임장 1부(이민, 입원, 그 밖의 부득이한 사유가 있어 대리신청하는 경우에만 해당합니다) 2. 직업 및 월급액증명서 1부(관련자가 근로소득자인 경우에만 해당합니다) 3. 직업 및 월실수액증명서 1부(관련자가 사업소득자인 경우에만 해당합니다) 4. 그 밖의 신청사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부 ※ 향후치료비, 간병비, 보장구 구입비 등을 신청하는 경우에는 지정병원등(국립종합병원, 전국의과대학부속병원, 보상심의위원회가 지정하는 병원)에서 발급한 향후 치료비추정서 또는 진단서를 첨부하기 바랍니다.						수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
			신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1. ①란에는 관련자의 당시 직업을 구체적으로 적고, ④란에는 상이 직전 3개월간 월수입액의 평균을 적습니다. 2. ②란에는 다리ㆍ팔 등 상이를 입은 부위를 구체적으로 적습니다. 3. ③란에는 골절상ㆍ자상(찔린 상처) 등 구체적 병명을 적습니다. 4. ⑤란 및 ⑥란에는 요양으로 인해 월급을 받지 못하는 등 수입손실이 있는 경우 그 기간과 손실액을 적습니다. 5. ⑦란에는 향후 치료가 필요한 경우 치료 내용과 추정 치료비를 의사의 향후 치료비추정서에 따라 적습니다. 6. ⑧란에는 간병이 필요한지와 그 간병기간을 의사의 진단서에 따라 적습니다. 7. ⑨란에는 보장구를 사용하고 있는 경우 보장구 명칭과 시가 및 내구연수(사용연수)를 적습니다. 8. 신청인이 2명 이상인 경우에는 ⑩란에 적지 않고 「5ㆍ18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호서식(마)에 적습니다. 9. []에는 신청인이 신청하려는 해당 각 항목에 "√"를 표시합니다.