[별지 제9호서식] <개정 2023. 6. 29.>
신체(정신)장해진단서
병록번호 연번호	주민등록번호	동반자
환자의 주소
환자의 성명
병명	국제질병분류 번호에 의한	1. 2.	3. 4.
장해부위
장해정도또는현증상
병력 및 진료경과의견
향후치료에대한의견	향후치료의견
치료를 요하는 기간	주
기타	※참고자료 별첨	부
위와같이 진단함
발행일	202	년	월	일
병원소재지	전화번호
병원명	○○○ 병원장 직인
면허번호	의사성명	(사인)
21232-00911일 90.8.3 승인	210mm×297mm (인쇄용지(특급) 70g/㎡)