■ 5ㆍ18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제11호서식] <개정 2023. 6. 29.>
기타지원금 지급신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	120일
① 지급 대상자	성명(한글) (한자)	생년월일
등록기준지	당시 주소
③ 당시 직업
② 신청인	성명(한글) (한자)	생년월일
등록기준지
주소
현재 직업	④ 월수입
관련자와의 관계	전화번호
⑤ 신청 사유
신청인은 「5ㆍ18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률」 제22조 및 같은 법 시행령 제21조에 따라 기타지원금의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
5ㆍ18민주화운동관련자보상심의위원회위원장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류
신청인 제출서류	1. 지급대상자의 제적등본 1부 2. 신청인의 소득을 증명할 수 있는 서류 1부 3. 지급대상자의 가족관계증명서 1부 4. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증거서류 1부						수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
			신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1. ①란의 지급대상자는 5ㆍ18민주화운동에 적극 참가한 사실이 원인이 되어 생업 등에 종사할 수 없었던 것으로 관련 공부에 따라 인정되는 사람을 적습니다. 2. ②란의 신청인은 지급대상자 본인 또는 지급대상자의 유족을 적습니다. 3. ③란 및 ④란에는 신청인의 구체적인 직업과 월평균수입액(세금을 공제하지 아니한 액수)을 정확히 적습니다. 4. ⑤란의 신청사유는 기타지원금 지급대상자에 해당하는 사유를 상세히 적습니다.