[별지 제13호서식] <개정 2017. 7. 26.>
기타지원금지급결정통지서
접수번호	보심위	기타		제		호
성명:
주소:
귀하의 기타지원금 지급신청에 대하여 별첨 기타지원금지급결정서 정본과 같이 결정되었음을 통지하니 아래 요령에 따라 조치하시기 바랍니다. 아래 1 . 지급결정에 동의할 경우 보상심의위원회에 다음 서류를 구비하여 기타지원금의 지급을 청구하시기 바람 (1) 기타지원금지급청구서 1부 (2) 기타지원금지급결정서 정본 1부 (3) 신청인의 인감증명서 1부 2. 기각결정 또는 지급결정에 이의가 있는 경우 이 결정을 안 날부터 60일이내에 광주광역시장을 경유하여 행정안전부장관에게 행정심판을 청구할 수 있음을 알려드립니다. 첨부 : 1. 기타지원금지급결정서 정본 2 부 2. 기타지원금지급청구서 용지 1 부
년			월		일
5․18민주화운동관련자보상심의위원회위원장									□
21232-01311일 90.8.3 승인			210mm×297mm (인쇄용지(특급) 70g/㎡)