■ 공항소음 방지 및 소음대책지역 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <신설 2017. 7. 18.>	공항소음정보시스템 (www.airportnoise.kr) 에서도 신청할 수 있습니다.
냉방시설 전기료 지원 신청서
※ 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	90일
세대주	성명	주민등록번호
전화번호(자택)	휴대전화번호
주소
전자우편주소(E-mail)
주거시설여부 [ ] 예 [ ] 아니요	세대주 주거 층수 층(건축물대장 기준)
지원대상 결정ㆍ변경내역 수신방법	[ ] 세대주 휴대전화번호 [ ] 대리인 휴대전화번호 [ ] 세대주 전자우편주소(E-mail)
지급계좌	금융기관명	예금주	계좌번호
※ 세대주가 직접 신청하는 경우에는 ‘대리인’칸은 작성하지 않습니다.
대리인	성명	주민등록번호
전화번호(자택)	휴대전화번호
주소
세대주 확인 (서명 또는 인)	세대주와의 관계
「공항소음 방지 및 소음대책지역 지원에 관한 법률」 제8조제1항제3호 및 같은 법 시행규칙 제6조의2에 따라 위와 같이 주민 주거용 시설에 설치된 냉방시설의 전기료 지원을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
해당 공항시설의 시설관리자 귀하
담당 직원 확인사항	주민등록표 등본 또는 초본 건축물대장
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 공항시설관리자가 주민등록표 등본 또는 초본을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) ※ 필요시 공항시설관리자가 구비서류의 제출을 요구할 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

								(뒤쪽)
작성방법 및 유의사항
1. 색상이 어두운 란과 “※”표시 란은 적지 마십시오. 2. 세대주의 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주민등록표상의 주소를 반드시 적으십시오. 3. 지급계좌는 반드시 입출금이 가능한 것이어야 합니다. ※ 제출된 계좌가 이체 불가 계좌일 경우 입금이 불가능하오니 이체 가능여부를 사전에 확인바랍니다. 4. 지급계좌 명의와 세대주가 상이한 경우 지원금은 지급되지 않습니다. 5. 신청서를 제출한 세대주라 할지라도 서류 또는(필요시) 현장확인 등을 통하여 지급대상 여부를 최종 결정하므로 신청세대 중 일부는 신청대상에서 제외될 수 있습니다. 6. “대리인”란은 세대주의 가족 또는 가족외 대리자가 신청하는 것으로 해외체류, 수감 등으로 청구하는 경우에 적으십시오.
처리절차
신청인					경유기관					시설관리자
	신청서 작성										‣	신청서 접수
												▼
	대상확인 또는 변경사항 확인											대상자 서류심사
	▲
												▼
												대상자 선정 및 변경사항 통보
												▼
	수령		◀			금융기관	◀					지원 금액 확정 및 지급
						지급계좌에 입금