■ 공항소음 방지 및 소음대책지역 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2017. 7. 18.>

공항소음대책지역 손실보상청구서

※ 색상이 어두운 란은 청구인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일시

처리기간

3년

청구인

성명 또는

법인의 명칭

주민등록번호

주소

(전화:                     )

손실발생연월일

(면적 :       ㎡)

손실발생장소

손실의 내용

보상요구액 및 산출방법

그 밖의 손실 증빙자료

「공항소음방지 및 소음대책지역 지원에 관한 법률」 제11조제1항ㆍ제2항, 같은 법 시행령 제5조제2항 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 보상을 청구합니다.

년         월         일

청구인                           (서명 또는 인)

해당 공항시설의 시설관리자 또는 사업시행자  귀하

처 리 절 차

청구서 작성	□	접 수	□	서류심사	□	협 의	□	결 재	□	통 지
청구인
		처 리 기 관: 시설관리자 또는 사업시행자

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]