■ 산업입지 및 개발에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2022. 3. 30.>
시설부담금 납부통지서
납부 의무자	성명(대표자)	생년월일(사업자 또는 법인등록번호)
	업체명(법인명)	전화번호
	주소 또는 소재지
부담금의 명세
대상 시설명
비용의 총액	원
부과금액	원
부과기준	* 감면 시 감면근거 명시
납부방법		납부기한
「산업입지 및 개발에 관한 법률」 제33조제2항(제39조의10제1항), 같은 법 시행령 제31조제6항(제44조의9제1항) 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 시설부담금 납부통지를 하오니 기한 내에 납부하시기 바랍니다. 이 통지서에 이의가 있는 경우 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 「행정심판법」에 따른 행정심판을 청구하거나 「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기할 수 있습니다. 년 월 일 사업시행자 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]