■ 산업입지 및 개발에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호의2서식] <개정 2014.8.7>
동의철회서
동의철회자	주소 또는 소재지
	성명(법인인 경우는 그 명칭 및 대표자의 성명)
	생년월일(법인인 경우는 법인등록번호)			전화번호
동의의 철회내용
동의 철회자의 소유토지(또는 건축물) 현황
번호	위치		지목(또는 건축물용도)	면적(㎡)	비고
위에 기재한 본인 소유토지(또는 건축물)에 관해 아래의 재생사업 시행자 또는 시행예정자가 재생사업을 하는 데에 대하여 동의하였던 것을 철회합니다. 년 월 일 동의철회자 (서명 또는 인)
재생사업시행자 또는 시행예정자		주소
		성명(법인인 경우는 그 명칭 및 대표자의 성명)
		생년월일(법인인 경우는 법인등록번호)		전화번호
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]