■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의3서식] <개정 2022. 11. 22.>
요양보호사 자격증 발급ㆍ재발급 신청서
접수번호	접수일	발급일	처리기간	발 급 30일 재발급 7일
신청인	성명(한자)	사진
주민등록번호
주소
전화번호
요양보호사 교육기간	부터	까지	교육과정명	교육기관명
시험정보	시험시행일	시험합격일
재발급 신청사유 (재발급 신청시)
「노인복지법」 제39조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제29조의9제1항ㆍ제3항에 따라 위와 같이 요양보호사 자격증의 [ ]발급, [ ]재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국보건의료인국가시험원장 또는 시ㆍ도지사 귀하
신규발급 첨부서류	1. 요양보호사 교육수료증명서 2. 삭제 <2022. 11. 22.> 3. 경력증명서(실기연습시간 또는 현장실습시간을 감경 또는 면제 받는 경우에만 해당합니다) 4. 자격증 또는 면허증 사본(「노인복지법 시행규칙」 별표 10의2의 제1호나목에 따른 자격 또는 먼허를 소지한 사람만 해당합니다) 5. 정신질환자, 마약ㆍ대마 또는 향정신성의약품 중독자가 아님을 증명하는 의사의 진단서 6. 사진(제출일 기준 6개월 이내에 모자를 벗은 상태에서 배경 없이 촬영된 가로 3cm × 세로 4cm 규격의 상반신 컬러사진) 1장	수수료 신규: 10,000원 재발급: 2,000원
재발급 첨부서류	1. 자격증(훼손되거나 기재사항의 변경이 필요한 경우에만 해당합니다) 2. 사진(신규 발급의 규격과 같습니다) 1장 3. 기재사항을 변경할 필요가 있음을 증명하는 서류(기재사항 변경의 경우만 해당합니다) 1부
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]