■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의16서식] <신설 2016. 12. 30.>

○○경찰관서(○○노인보호전문기관)

수신  ◯◯노인보호전문기관장(◯◯경찰관서장)

(경유)

제목  노인학대현장 동행 요청

「노인복지법」 제39조의7제1항에 따라 노인학대의 현장에 동행하여 줄 것을 요청합니다.

노인학대

신고사항

신고시각

년     월     일       시      분

신고요지

범죄발생지

동행요청인

성    명

소    속

전화번호

직    급

특이 사항

끝.

○○경찰관서장(○○노인보호전문기관	장) 직인

기안자  (직위/직급) 서명

검토자  (직위/직급)서명

결재권자  (직위/직급)서명

협조자

시행

처리과명-연도별일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개구분

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]