■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의17서식] <신설 2016. 12. 30.>

○○노인보호전문기관

수신  관계 행정기관의 장

(경유)

제목  신분조회 요청서

「노인복지법」 제39조의7제7항에 따라 피해노인, 그 보호자 또는 노인학대행위자에 대한 신분조회를 요청합니다.

대상자

성명

주민등록번호

-

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호

주소

연락처

신청서류

서식

적용사유

[    ]

「출입국관리법」 제88조제2항에 따른 외국인등록 사실증명의 열람 및 발급

[    ]

「가족관계의 등록 등에 관한 법률」제15조제1항제1호부터 제4호까지에 따른 증명서의 발급

[    ]

주민등록표 등본ㆍ초본의 열람 및 발급

[    ]

「국민기초생활 보장법」 제2조제2호에 따른 수급자 여부의 확인

[    ]

「장애인복지법」 제32조제1항에 따른 장애인등록증의 열람 및 발급

신청인

성    명

소    속

전화번호

직    급

붙임  신분조회 대상자 본인의 동의서 1부.  끝.

○○노인보호전문기관	장 직인

기안자  (직위/직급) 서명

검토자  (직위/직급)서명

결재권자  (직위/직급)서명

협조자

시행

처리과명-연도별일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개구분

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]