■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의24서식] <신설 2020. 2. 5.>
학대피해노인 전용쉼터 지정신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일시	발급일	처리기간	14일
신청인	성명(대표자)	법인명
주소	지역노인보호전문기관명
학대피해노인전용쉼터 개요	쉼터명
주소 (전화번호 : )
쉼터장의 성명	쉼터장의 생년월일
설치 연월일
입소정원 명	직원 명
총면적 ㎡	사무실, 요양보호사 및 자원봉사자실, 상담ㆍ교육실 ㎡	침실 ㎡
「노인복지법 시행규칙」 제29조의22제2항에 따라 위와 같이 학대피해노인 전용쉼터 운영 위탁의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사	귀하
신청인 제출서류	1. 「노인복지법 시행규칙」 별지 제20호의14서식의 노인보호전문기관 지정서 2. 노인복지업무 수행실적 1부 3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 4. 종사할 직원의 명단과 자격증 사본(자격증이 필요한 직원에 한정합니다) 각 1부 5.「전기사업법 시행규칙」 제38조제3항에 따른 전기안전점검확인서	수수료 없 음
처 리 절 차
	신청서 제출	➡	신청서 접수	➡	검 토	➡	심 사	➡	통 보
	지역노인보호전문기관	시ㆍ도(노인복지담당부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]