[별지 제21호의5서식] <개정 2008.1.28>
시설명
우 ○○○-○○○ 주소 /전화( )○○○-○○○○ /전송( )○○○-○○○○ 담당부서명 담당자 ○○○
문서번호 : 시행일자 : . . . 수신 : 발신 : [인] 제목 : 노인복지사업현황보고( 년)
1. 노인주거복지시설 현황 * 양로시설의 경우에는 입소자수 괄호 안에 기초수급권자수를 기재합니다.
시설 종류	시설명칭 및 소재지		설치주체	입소정원		시설규모 (㎡)		종사자수 (정원/현원)				전년말 입소자수						( )년말 입소자수
												계		남			여	계		남	여
												( )		( )			( )	( )		( )	( )
2. 노인의료복지시설 현황 * 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정의 경우에는 입소자수 괄호 안에 기초수급권자수를 적습니다.
시설 종류	시설명칭 및 소재지		설치주체	입소정원		시설규모 (㎡)		종사자수 (정원/현원)				전년말 입소자수						( )년말 입소자수
												계		남			여	계		남	여
												( )		( )			( )	( )		( )	( )
3. 노인여가복지시설 현황
시설 종류	시설명칭 및 소재지		설치주체	이용정원		시설규모 (㎡)		종사자수 (정원/현원)							전년말 이용자수				( )년말 이용자수
4. 재가노인복지시설 현황 가. 방문요양서비스를 제공하는 시설
시설명칭 및 소재지		설치주체			종사자현황											전년말 이용자수				( )년말 이용자수
					계		요양보호사						기타
							1급		2급		기타 봉사원
나. 방문목욕서비스를 제공하는 시설
시설명칭 및 소재지		설치주체			종사자현황											전년말 이용자수				( )년말 이용자수
					계		요양보호사						기타
							1급			2급
나. 주․야간서비스 및 단기보호서비스를 제공하는 시설
시설 종류	시설명칭 및 소재지		설치주체	이용정원		시설규모 (㎡)		종사자수 (정원/현원)							전년말 이용자수 (기초/일반)				( )년말 이용자수 (기초/일반)
								210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))