[별지 제23호서식] <개정 2008.1.28>
□ 양로시설 □ 노인공동생활가정 □ 노인복지주택 비용수납신고서 □ 노인요양시설 □ 노인요양공동생활가정								처리기간
								4일
신청인	성명(대표자)				법인명
	주소	(전화 : )
시설개요	시설명				시설종류
	소재지	(전화 : )
	설치일자	년 월 일			입소정원
	시설규모	연면적 ㎡			설치비용		천원
	직원수	총 명(자격증이 있는 직원 : 명)
수납비용 (원/인, 월)		구분		비용수납액			보증금(분양금)
		독신용
		동거용
		합숙용
「노인복지법」 제46조제5항 및 같은 법 시행규칙 제33조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
※ 구비서류 수납하려는 비용의 산출내역서 1부									수수료
									없음
			210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)