[별지 제25호서식] <개정 2011.12.8>
	[ ]노인여가복지시설	비용수납신고서
[ ]재가노인복지시설
접수번호	접수일	처리기간	4일
신고인	성명(대표자)	법인명(법인에 한함)
주소
시설개요	시설의 명칭(시설의 종류)
소재지 (전화번호 : )
설치일자	이용정원(이용노인수) 명
시설규모 연건평 ㎡	설치비용 천원
직원수 명
수납비용 (원/인, 일 또는 월)	* 단기보호시설은 독신용, 동거용, 합숙용으로 구분ㆍ기재할 것
「노인복지법」 제46조제7항 및 같은 법 시행규칙 제34조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
구비서류	수납하고자 하는 비용의 산출내역서 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]