■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2015.12.31.>
제 호 노인복지명예지도원증
성 명 : 생년월일 : 주 소 :	사진 (2.5㎝×3㎝)
위 사람은 「노인복지법」 제51조에 따른 노인복지명예지도원임을 증명합니다. 년 월 일 보건복지부장관 시·도지사 [인] 시장·군수·구청장
60㎜×90㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]